Поражение печени у больных воспалительными заболеваниями кишечника

Поражение печени занимает одно из ведущих мест среди внекишечных проявлений воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК): болезни Крона (БК) и неспецифического язвенного колита (НЯК), частота которых, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах - от 10 до 50%. Структура поражения печени разнообразна и представлена жировой болезнью печени, аутоиммунным гепатитом, склерозирую- щим холангитом, гранулематозным гепатитом и др. Мнения исследователей о зависимости развития заболеваний печени от формы ВЗК противоречивы.

Целью исследования явилось определение частоты, характера поражения печени у больных язвенным колитом и болезнью Крона и связи печеночно-клеточного воспаления с формой, активностью и распространенностью ВЗК.

Материалы и методы. Обследовано 89 пациентов: 71 (79,8%) ЯК и 18 (20,2%) БК. Возраст пациентов БК составил 36,4±13,35 года, мужчин - 5 (27,8%), женщин - 13 (72,2%), возраст больных ЯК - 41,8±15,4 года, мужчин - 49 (69%), женщин - 32 (31%).

Диагноз ВЗК устанавливался на основании клинических, лабораторных данных (гемограммы, острофазовых тестов, фекального кальпротектина, копрограммы), инструментальных методов диагностики (эндоскопии с оценкой индекса эндоскопической активности (ИЭА), МСКТ, гидро-МРТ кишечника), результатов гистологического исследования биоптатов слизистой с оценкой индекса гистологической активности (ИГА).

В связи с трудностями прямой визуализации тонкой кишки был разработан комплексный индекс тяжести (КИТ) болезни Крона, где учитывались данные рентгеноскопии, МСКТ кишечника, макроскопической оценки операционного и аутопсийного материала. Поражение печени оценивалось по изменению печеночных тестов, увеличению размеров печени и нарушению ее структуры при УЗИ, МСКТ и по данным гистологического исследования ткани печени, полученной при слепой чрескожной, прицельной интраоперационной биопсии и при аутопсии. Исключался вирусный, алкогольный и лекарственный генез гепатита.

Результаты: Поражение печени выявлено у 43 (48,3%) пациентов ВЗК: у 11 (61,1%) больных БК и у 32 (45,1%) больных ЯК. С наибольшей частотой выявлялся стеатогепатит (СГ) - у 41 (95,3%) больных ВЗК: у 10 (91,0%) пациентов БК и у 31 (97,0%) больных ЯК. У 1 (9,1%) больного БК диагностирован амилоидоз печени и у 1 (3,1%) больного ЯК - аутоиммунный гепатит. С наибольшей частотой СГ возникал у больных ВЗК высокой активности с распространенным поражением слизистой кишечника. Так, СГ выявлялся у 7 (70,0%) больных БК высокой активности и с локализацией воспаления не только в терминальном отделе подвздошной кишки, но и в толстой кишке и проксимальных отделах тонкой кишки. При ЯК стеатогепатит выявлялся у 14 (46,2%) больных с тотальным колитом высокой активности.

Индексы эндоскопической и гистологической активности у больных ЯК с поражением печени были достоверно выше, чем у больных без поражения печени: ИЭА - 4,0±1,5 против 3,2±1,0 балла (p<0,05) и ИГА - 5,4±2,1 против 3,4±1,5 балла (p<0,05) соответственно. Такая же закономерность выявлялась при БК. КИТ у па¬циентов с поражением печени был выше, чем таковой у больных без поражения печени - 4,6±2,3 против 2,8±2,2 балла (p<0,05) и ИГА - 6,83±1,3 против 5,75±1,3 балла (p>0,05).

СГ у 90,0% больных ВЗК характеризовался слабой лабораторной и гистологической активностью печеноч¬но-клеточного воспаления. В то же время у пациентов БК отмечался достоверно более высокий уровень АЛАТ -81,6±20,78 Ед/л, чем у больных ЯК - 60,8±23,0 Ед/л (p<0,05), чаще выявлялось усиление эхогенности печени при УЗИ (у 40,0% пациентов), чем у больных ЯК (у 16,1% пациентов) (p<0,05).

Наблюдалась положительная корреляционная связь печеночных тестов (уровня АЛАТ, АСАТ, щелочной фосфатазы (ЩФ) с показателями эндоскопической, гистологической активности ВЗК и уровнем фекального кальпротектина (ФК). При БК АЛАТ коррелировала с ИГА (r=0,59, p<0,05), с ФК (r=0,45, p<0,05); АСАТ - с КИТ (r=0,45, p<0,05), с ИЭА (r=0,64, p<0,05), с ИГА (r=0,62, p<0,05), с ФК (r=0,39, p<0,05); ЩФ - с ФК (r=0,97, p<0,05). При ЯК АЛАТ коррелировала с ИГА (r=0,77, p<0,05), с ФК (r=0,93, p<0,05); АСАТ - с ИГА (r=0,68, p<0,05), с ФК (r=0,91, p<0,05) и ЩФ - с ИГА (r=0,85, p<0,05) и с ФК - (r=0,52, p<0,05).

Выводы. Поражение печени выявлялось у 48,3% больных воспалительными заболеваниями кишечника: у 61,1% больных болезнью Крона и у 45,1% пациентов язвенным колитом.

С наибольшей частотой определялся стеатогепатит - у 91,0 % больных болезнью Крона и у 97,0% язвенным колитом.

Вероятность развития стеатогепатита и выраженность печеночно-клеточного воспаления при нем прямо зависели от активности и распространенности воспаления в кишечнике.

Частое ассоциированное поражение печени при воспалительных заболеваниях кишечника необходимо учитывать в диагностическом и лечебном алгоритме данных заболеваний.

А. А. Ларина, Л. В. Прокапович